Autor: Jabłońska Klaudia

W Polsce częstość występowania otyłości olbrzymiej ( BMI 40 i więcej ) u osób dorosłych wynosi 1,3 % u mężczyzn i 1,8 % u kobiet. Leczenie operacyjne przynosi chorym wymierne korzyści, takie jak wydłużenie czasu przeżycia i znacząco poprawia jego jakość poprzez wyraźną utratę masy ciała, leczenie schorzeń współistniejących z otyłością, zapobieganie im, łagodzenie ich objawów oraz ustąpienie choroby. Chirurgiczne leczenie otyłości zyskało na popularności i z roku na rok są wykonywane z wiekszą częstotliwością. Kluczowym elementem powodzenia zabiegu jest odpowiednia interwencja żywieniowa przed jak i po operacji bariatrycznej.

Interdyscyplinarna opieka nad pacjentami przed operacją bariatryczną

Chirurgia bariatryczna ma charakter interdyscyplinarnego postępowania leczniczego, w którym  uwzględnia się nie tylko przeprowadzenie operacji, ale także edukacje żywieniową, psychologiczne wsparcie procesu terapeutycznego i fizyczne usprawnienie chorego.

Opieka nad chorym obejmuje okres przygotowania do operacji, kompleksową ocenę stanu zdrowia pacjenta oraz kontrole powikłań  otyłości i chorób towarzyszących  przed planowanym zabiegiem. W skład zespołu  terapeutycznego wchodzą lekarze różnych specjalności, dietetyk, psychologi i fizjoterapeuta.

Leczenie chirurgiczne jest obecnie jedyną metodą  leczenia  najbardziej zaawansowanych  postaci otyłości o udowodnionej skuteczności w obserwacji odległej.

Utrata masy ciała jako kluczowy element  przygotowania do operacji bariatrycznej.

Przedoperacyjna utrata masy ciała  wpływa na zmniejszenie ryzyka powikłań pooperacyjnych oraz kontrole masy ciała w późniejszym okresie. Według polskich rekomendacji  minimalny czas przygotowania do operacji bariatrycznej wynosi 3 miesiące, a za optymalny uznano od 6 do 12 miesięcy. W okresie przygotowania  pacjent powinien  zredukować minimum 5 % masy ciała lub 5 % tkanki tłuszczowej, ale powinno się dążyć do jak największej utraty masy ciała.

Utrata masy ciała

obniży:

-BMI przedoperacyjne,

-wielkość lub objętość wątroby,

-zawartość tłuszczu wewnątrzwątrobowego,

-masę tkanki tłuszczowej trzewnej,

-głębokość ściany brzucha,

-czas operacji,

-około operacyjna utratę krwi,

-wskaźnik powikłań pooperacyjnych,

poprawi:

-skład ciała,

-choroby współistniejące związane z otyłością,

-ciśnienie tętnicze krwi,

-profil metaboliczny ( glukoza i insulina na czczo, cholesterol „LDL”)

Kwalifikacja chorych do leczenia operacyjnego otyłości

Wskazania do leczenia chirurgicznego otyłości mają dorośli chorzy, w przypadku których BMI :

-jest równy bądź wyższy niż 40 kg/m2

-w przedziale 35 do 40 kg/m2, a u chorego stwierdza się obecność powikłań otyłości,

-mieści się w przedziale  od 30 do 35 kg/m2 w przypadku chorego na cukrzycę typu 2, u którego nieudane się osiągnąć celów terapeutycznych pomimo intensywnego leczenia zachowawczego ( zabieg w tej grupie pacjentów nie jest finansowany przez NFZ).

Kwalifikację do operacji bariatrycznej przeprowadza chirurg wykonujący takie zabiegi, który jest członkiem zespołu terapeutycznego. Określa on  także ewentualne  przeciwskazania do zabiegu oraz kieruje przygotowaniami do operacji i edukacją pacjenta związana z proponowanym leczeniem.

Wykaz ośrodków chirurgii bariatrycznej  jest dostępny  na stronie Sekcji Chirurgi Metabolicznej i Bariatrycznej Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Diety wykorzystywane do przygotowania pacjentów do operacji bariatrycznej

Najczęściej zalecanymi metodami redukcji masy ciała w okresie przed operacjami bariatrycznymi są diety niskoenergetyczne 1200-1500 kcal,  diety niskokaloryczne LCD - (Low Calorie Diet)  i bardzo niskokaloryczne VLCD- (Very Low Calorie Diet) zastępujące częściowo lub całkowicie normalne posiłki. Wartość energetyczna diety LCD mieści się w przedziale 800-1200 kcal, a VLCD 400-800 kcal dziennie. Przeciwskazaniem do ich stosowania są miedzy innymi: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego- Crohna, celiakia, ciężkie przewlekłe choroby nerek, trzustki i wątroby, ciężką depresja, schizofrenia. Stosowanie diety VLCD może być niekorzystne  u pacjentów z niealkoholowym stłuszczeniem wątroby, ponieważ nasila zmiany zwłóknieniowe  i martwicze w wątrobie, w takim przypadku redukcja masy ciała odbywa się w większym stopniu  kosztem beztłuszczowej masy ciała,  niż tkanki tłuszczowej co jest bardzo niepożądanym efektem, ponieważ obniża podstawową przemianę materii i zwiększa ryzyko powikłań pooperacyjnych  wynikających z niedożywienia białkowego.

Dieta po operacji bariatrycznej

Celem stosowania diety po chirurgicznym leczeniu otyłości jest kształtowanie  i utrzymanie  prawidłowego sposobu żywienia, zapobieganie niedoborom pokarmowym, zmniejszenie ryzyka nietolerancji pokarmowych, wspomaganie dalszej redukcji masy ciała, zapobieganie ponownemu przyrostowi masy ciała.

Dieta po operacji bariatrycznej dzieli się na dwie fazy:

Faza I  (dieta o zmiennej konsystencji twa około 4- 8 tygodni)

-dieta płynna

-dieta półpłynną

-dieta papkowata

Faza II  (dieta o stałej konsystencji docelowa)

Zapotrzebowanie na płyny po operacji jak i przed operacja jest takie samo i wynosi około 1,5 litra płynów dziennie z czego 50 % powinny stanowić płyny czyste takie jak woda.

Problemy żywieniowe pacjentów po operacji bariatrycznej

Niedobory pokarmowe

Ryzyko niedoborów witamin i składników mineralnych po operacji bariatrycznej jest bardzo duże, dlatego zaleca się okresową kontrolę stężenia  i regularną suplementację profilaktyczna. W przypadku niedoborów pokarmowych dawki  zalecanych składników powinny być znacznie wyższe. Najczęściej obserwuje się niedobry witaminy B1, foliantów, witaminy B12, witaminy D oraz takich składników mineralnych jak żelazo, miedź i cynk.

Nietolerancje pokarmowe

Nietolerancje pokarmowe po operacjach bariatrycznych  można określić jako warunkowe unikanie jakiegoś smaku lub produktu, lubianego bądź nie, ale wywołującego niepożądane reakcje z przewodu pokarmowego np. nudności, wymioty. Nietolerancje pojawiają się we wczesnym okresie pooperacyjnym i zwykle łagodnieją lub ustępują po około 6 miesiącach, może to być związane z fizjologiczna i poznawcza adaptacją pacjenta po operacji.

Dumping syndrom tzw. zespół posiłkowy

DS dzielimy na wczesny 15-60 minut po posiłku i późny 1-3 godzin po posiłku. Wczesny DS jest związany z szybkim opróżnianiem żołądka  i przechodzeniem do jelita cienkiego pokarmów o dużej osmolarności co może prowadzić do zawrotów głowy, kołatania serca, tachykardii i spadku ciśnienia tętniczego, ból brzucha, nudności, biegunki. Późny DS jest związany z poposiłkowa ( reaktywną) hipoglikemią do objawów zaliczamy: pocenie się, drżenie, uczucie głodu i dezorientacja, omdlenie.

Zapobieganie zespołowi poposiłkowamu obejmuje:

-unikanie produktów takich jak: słodycze, słodkie napoje, słodkie przetwory mleczne, słodkich owoców, produktów z oczyszczonych ziaren zboża,

-zwiększenie węglowodanów złożonych o niskim indeksie glikemicznym,

-zwiększony udział białka i tłuszczu w diecie, co opóźnia opróżnianie żołądka, spowalnia tempo trawienia i wchłaniania węglowodanów, a także wpływa na wydzielanie hormonów jelitowych i insuliny.

-zwiększenie udziału błonnika pokarmowego w diecie  np. Roślin strączkowych, warzyw, gruboziarnistych kasz, makaronów i pieczywa

-unikanie spożywania owoców miedzy posiłkami,

-unikanie produktów wysoko przetworzonych, rozgotowanych,

-unikanie picia w trakcie posiłków ( 30 min po nim lub przed nim),

-spożywanie posiłków zawierających skrobie oporną ( wychłodzenie lub/ i czerstwe produkty zbożowe,

-częste posiłki o małej gęstości,

-unikanie nadmiernej ilości kofeiny i alkoholu

-leżenie po posiłku przez 30 minut może opóźnić opróżnianie żołądka.

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe po operacji bariatrycznej

Wymioty  występują u około 30-60% pacjentów kooperacji bariatrycznej, szczególnie w pierwszych miesiącach. Przeważnie związane są z niewłaściwym przyjmowanie pokarmów np. połykanie dużych kęsów, zbyt szybkie spożywanie pokarmów, jednoczesne jedzenie i picie, zbyt obfity posiłek. Częste  wymioty mogą prowadzić do niedoboru witaminy B1 oraz odwodnienia.

Biegunki i wzdęcia

Szczególnie uporczywe są biegunki tłuszczowe, będące konsekwencją złego wchłaniania  tłuszczu, które mogą doprowadzić do niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz cynku, miedzi i magnezu. Przy biegunkach istotne jest nawodnienie  oraz zmniejszenie spożycia laktozy (u pacjentów z nietolerancją laktozy), tłuszczu, błonnika pokarmowego nierozpuszczalnego.

W przypadku wzdęć należy unikać guma do żucia oraz eliminować produkty wzdymające takie jak strączki czy kapustne.

Przyczyna bólu brzucha, wzdęć i biegunek może być SIBO- może się rozwinąć ze względu na mniejsze wydzielanie kwasu żołądkowego i upośledzonej motoryki jelit. SIBO może prowadzić do niedoboru witaminy B1 i B12. Wskazana jest probiotykoterapia Lactobacillus plantarum 299v i/lub Lactobacillus GG.

Zaparcia mogą pojawić się przy małej ilości spożywanych płynów, niewystarczającej podaży błonnika, należy zwiększyć spożycie wody niegazowanej i dostarczyć błonnik pokarmowy zwłaszcza frakcje rozpuszczalną obecna w owocach, warzywach i pełnoziarnistych produktach zbożowych.

Dysfagia lub trudności w połykaniu są związane  z uczuciem ucisku w klatce piersiowej lub gardle. Zazwyczaj wiążą się ze zbyt obfitymi posiłkami, szybkim jedzeniem i niedostatecznym przeżuwaniem. W takich przypadkach należy spowolnić tempo spożywania pokarmów, przedłużyć przeżuwanie, unikać pokarmów suchych.

Podsumowanie

Przygotowanie żywieniowe jak i stosowanie zaleceń dietetycznych po operacji bariatrycznej jest ważnym elementem procesu chirurgicznego leczenia otyłości. Przygotowanie to powinno odbywać się  pod opieka wyspecjalizowanego dietetyka. Odpowiednio zaplanowana interwencja żywieniowa ułatwi pacjentom przygotowanie do operacji,  realizacje zaleceń pooperacyjnych, przyczyni się do zapobiegania niedoborom oraz nietolerancjom pokarmowym oraz zmniejszy dolegliwości żołądkowo-jelitowe. Współpraca z dietetykiem wspomoże dalszą redukcję masy ciała oraz zapobiegnie jej ponownemu przyrostowi.

Bibliografia:

1. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna praktyczna Kraków 2022.

2. Ostrowska L., Bogdański P., Mamcarz A. Otyłość i jej powikłania. Chirurgia bariatryczna.PZWL Warszawa 2022.

3.https://bariatria.tchp.pl/

4.https://ptlo.org.pl/

5.https://www.gov.pl/web/zdrowie/program-kompleksowej-opieki-medycznej-dla-chorych-na-otylosc-olbrzymia-leczona-chirurgicznie

Znajdziesz mnie na:

2024 Jabłońska Klaudia dietetyk. Wszelkie prawa

zastrzeżone.