Autor: Jabłońska Klaudia

Farmakoterapia jest jedna z metod leczenia choroby otyłościowej.  Podstawa leczenia otyłości zawsze jest odpowiednia strategia żywieniowa jak i prozdrowotny styl życia, jednak farmakoterapia otyłości może być metoda wspomagającą leczenie. Istotne przed zastosowaniem farmakoterapii jest ocena stanu zdrowia pacjenta oraz ocena występujących powikłań otyłości, a wybierając lek warto wybrać taki aby pacjent otrzymał jak najwiecej korzyści z jego stosowania. Z farmakoterapii mogą korzystać również pacjenci, u których nie występują choroby sercowo-naczyniowe ani zaburzenia metaboliczne, a rozwój otyłości jest związany z nieodparta potrzeba podjadania.

Cele farmakoterapii w otyłości

Podstawowy celem farmakoterapii jest uzyskanie redukcji masy ciała i jej utrzymanie, zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań otyłości. Redukcja masy ciała będzie korzystnie wpływać na współistniejące z otyłością zaburzenia i choroby.

Wskazania do farmakoterapii

W pierwszej kolejności u chorych z nadwaga i otyłością wprowadza się terapię niefarmakologiczna, czyli interwencje żywieniowe i zwiększoną aktywność fizyczną, jeśli po około 3-6 miesiącach terapia nie przyniesie zamierzonych efektów, należy rozważyć metody farmakologiczne, aby wspomóc leczenie ( o ile nie ma przeciwskazań do zastosowania tej metody). U chorych na otyłość III stopnia należy rozważyć  możliwość operacji bariatrycznej.

Należy pamiętać, że farmakoterapia leczenia otyłości nie zwalnia pacjentów ze stosowania terapii niefarmakologicznej otyłości, czyli prawidłowego żywienia i aktywności fizycznej.

Wskazania do farmakoterapii w otyłości:

-dorośli z BMI równe lub powyżej 30 kg/m2

-dorośli z BMI 27-29.9 kg/m2 i jedna lub więcej chorób związanych z nieprawidłową masa ciała, jak zaburzenia gospodarki węglowodanowej, nadciśnienie tętnicze, dyslipidemia lub obturacyjny bezdech senny.

-młodzież w wieku powyżej 12 lat, z masa ciała powyżej 60 kg i z otyłością rozpoznaną z uwzględnieniem punktów odcięcia  określonych w standardzie miedzynarodowym ( zgodnie z kryteriami International Obesity Task Force definiowaną jako BMI określona  dla wieku i płci pacjenta, której osiągnięcie  lub przekroczenie upoważnia do rozpoznania otyłości).

Czas terapii

Krótkotrwałe stosowanie  farmakoterapii ( 3-6 miesięcy) nie przynosi długotrwałych korzyści zdrowotnych i nie jest rekomendowane. Stosowanie farmakoterapii powinno trwać  przez co najmniej 12 miesięcy, jednak  tego typu terapia powinna być stosowana tak długo, jak jest skuteczna i dobrze tolerowana , ze względu na to, że otyłość jest choroba przewlekła, bez tendencji do samoustępowania.

Preparaty farmakologiczne wykorzystywane w leczeniu otyłości

W Unii Europejskiej dostępne są 4 leki zarejestrowane przez Europejska Agencje Leków (EMA) do leczenia otyłości. W leczeniu otyłości nie można stosować preparatów niezarejestrowanych  do leczenia i nie zaleca się stosowania niezarejestrowanych w tym wskazaniu środków dostępnych bez recepty (OTC).

Orlistat

Orlistat jest substancją czynna leku, która jest bardzo silnym i długo działającym inhibitorem lipaz obecnych w przewodzie pokarmowym. Nie wpływa na ośrodek głodu i sytości. Orlistat w dawcę 120 mg blokuje wchłanianie  około 25% tłuszczu zawartego w pożywieniu, co potwierdziły badania kliniczne. Orlistat wchłania się z przewodu pokarmowego w bardzo małym stopniu, bardzo rzadko wykrywany w osoczu. Lek jest eliminowany z kałem ( około 97 % dawki leku), minimalna jego ilość  jest wydalana przez nerki i z żółcią.

Przeciwskazaniem do stosowania leku jest nadwrażliwość na orlistat lub jakąkolwiek substancję pomocniczą, równoczesne stosowanie cyklosporyny, przewlekły zespół złego wchłaniania, cholestaza, ciąża, karmienie piersią i równoczesne stosowanie warfaryny lub innych doustnych leków przeciwzakrzepowych.

Stosowanie orlistatu, może potencjalnie zaburzać wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach A,D, E, K dlatego zalecane jest stosowanie preparatów witaminowych.

Ze wszystkich dostępnych na rynku leków orlistat jest najstarszy i najmniej skuteczny, jest lekiem 3. wyboru w farmakologicznym leczeniu otyłości.

Chlorowodorek bupropion i chlorowodorek naltreksonu

Jest to lek złożony z dwóch substancji czynnych - chlorowodorku bupropion i chlorowodorku naltreksonu. W Polsce bupropion jest stosowany w leczeniu uzależnienia od nikotyny i w leczeniu depresji, natomiast naltrekson stosuje się w przypadku uzależnienia od opioidów. Jednoczesne zastosowanie tych dwóch substancji  wykazuje silny efekt, działając na te same obszary anatomiczne ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

W jądrze łukowatym podwzgórza znajdują się ośrodki sytości i głodu regulujące biologiczny aspekt poboru pokarmu. Neuroprzekaźnikami w układzie sytości są proopiomelanokortyna (POMC) i CART (cocaine amphe- tamine-related transcript), a w układzie głodu — neuropeptyd Y (NPY) i białko Agouti.

Bupropion w jądrze łukowatym podwzgórza stymuluje aktywność neuronów wydzielających POMC oraz jako b-ketoamfetamina wpływa na uwalnianie CART, które z kolei pobudzają uwalnianie a-melanotropiny (a-MSH), ta zaś, wiążąc się z receptorami melanokortyny typu 4 (MC4-R), stymuluje odczucie sytości. Dodatkowo POMC stymuluje uwalnianie b-endorfiny, która w pętli sprzężenia zwrotnego przez receptory opioidowe blokuje aktywność neuronów POMC. Naltrekson znosi to blokowanie, przedłużając stymulujące sytość działanie bupropionu. Poza tym stymulacja układu POMC zwiększa wydatek energetyczny w postaci termogenezy.

Połączenie tych substancji wywiera również wpływ na apetyt, czyli hedonistyczny aspekt poboru pokarmu, gdzie poszukiwany jest konkretny pokarm nie po to, by zaspokoić głód, ale w celu odczucia przyjemności z jego zjedzenia. Za ten aspekt poboru pokarmu odpowiada układ nagrody, gdzie działają dopamina, noradrenalina i endogenne opioidy. Hamowanie wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny przez bupropion oraz blokowanie receptorów opioidowych przez naltrekson stymulują układ nagrody i zmniejszają chęć jedzenia w celu odczucia przyjemności.

Połączenie tych substancji pozwoli na „przesterowanie” neuroprzekaźników, co daje szansę na zmianę nawyków żywieniowych i ułatwi dokonywanie bardziej racjonalnych wyborów. Połączenie farmakoterapii z psychoterapią mogłoby długoterminowo wzmocnić ten efekt.

Przeciwwskazania do stosowania produktu leczniczego obejmują:

-nadwrażliwość na którąkolwiek substancje czynną lub pomocniczą,

-niewyrównane nadciśnienie tętnicze,

-padaczkę występującą obecnie lub napady padaczkowe w wywiadzie,

-guz nowotworowy OUN,

-okres bezpośrednio po nagłym odstawieniu alkoholu lub benzodiazepin u osoby uzależnionej, -chorobę afektywną dwubiegunową w wywiadzie,

-przyjmowanie buproprionu lub naltreksonu w innym wskazaniu niż redukcja masy ciała,

-żarłoczność psychiczną lub jadłowstręt psychiczny obecnie lub w przeszłości,

-uzależnienie od długotrwałego przyjmowania opioidów lub agonistów opiatów, na przykład metadonu, oraz okres bezpośrednio po ich odstawieniu u osoby uzależnionej,

-przyjmowanie MAOI,

-ciężkie zaburzenia czynności wątroby,

-schyłkowa niewydolność nerek lub ciężkie zaburzenia czynności nerek.

Produktu leczniczego nie powinno się również stosować w ciąży i w okresie laktacji (są to również przeciwwskazania do leczenia nadwagi i otyłości).

Analog ludzkiego glugkagonopodobnego peptydu 1 (liraglutyd i semaglutyd)

GLP-1 jest hormonem żołądkowo-jelitowym, wydzielany jest w dystalnej części okrężnicy i jelicie krętym w odpowiedzi na posiłek. Analog GLP-1, w 97% homologiczny z ludzkim GLP-1 różni się zaledwie  dwoma aminokwasami. Dzięki tym niewielkim zmianom istotnie wydłużono czas  działania analogu GLP-1. Analog GLP-1  stymuluje wydzielanie insuliny w zależności od stężenia glukozy, hamuje wytwarzanie glukagonu i spowalnia opróżnianie żołądka, poprawiając tym samym glikemię  i powodując  poposiłkowa sytość co ostatecznie ma prowadzić do zmniejszenia masy ciała. Analogi GLP-1 k wykazują efekt w poprawie insulinowrażliwości, właściwości  wazo-, kardio- oraz hepatoprotekcyjne.

Przeciwskazaniem do stosowania analogu GLP-1  jest nadwrażliwość na którykolwiek składnik  preparatu, ciąża i okres karmienia piersią. Specjalne  ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczą m.in. potencjalnie  zwiększonego ryzyka zapalenia trzustki, kamicy żółciowej i zapalenia pęcherzyka żółciowego i ryzyko odwodnienia.

Wybór terapii

Za wybór leku pierwszego rzutu zawsze odpowiedzialny jest lekarz, który na podstawie  indywidualnej i kompleksowej oceny chorego na otyłość oraz wyniku analizy, uwzględniającej:

-przyczyny rozwoju otyłości,

-współwystępujące powikłania otyłości,

-mechanizmy działania leku,

-przeciwskazania,

-interakcje lekowe,

-profil bezpieczeństwa,

-działania niepożądane ,

-drogi podania ,

wybiera odpowiedni preparat oraz ustala dawkę i częstotliwość podania leku.

Skuteczność terapii i wpływ na choroby współistniejące z otyłością

Nowoczesna farmakoterapia otyłości powinna charakteryzować się zmniejszeniem powikłań otyłości oraz wpływać korzystnie na zaburzenia i choroby u pacjenta chorującego na otyłość. Zgodnie z EBM (evidence-based-medicin) korzyści płynące ze stosowania preparatów muszą być udokumentowane badaniami klinicznymi z randomizacją, kontrolowanych placebo. Wszystkie powyżej preparaty wykazały skuteczność w redukcji masy ciała w porównaniu z placebo w okresie co najmniej rocznej obserwacji. W celu utrzymania zredukowanej masy ciała uzyskanej w wyniku kompleksowej terapii niefarmakologicznej i farmakologicznej. Jako profilaktyka przed ponownym przyrostem masy ciała dowody wykazano dla liraglutydu i orlistatu.

Podsumowanie

Otyłość jest chorobą przewlekłą bez tendencji do samoistnego ustępowania, o złożonej etiologii, w której rolę odgrywają czynniki środowiskowe, psychologiczne i zaburzenia osi hormonalnych regulujących pobór pokarmu. Niezależnie od pierwotnej przyczyny do rozwoju otyłości doprowadza dodatni bilans energetyczny. Czynniki środowiskowe to między innymi powszechna dostępność pokarmów i brak sezonowości oraz rozwój cywilizacyjny powodujący zmniejszenie wydatku energetycznego. Jak już wspomniano, wpływ tempa życia i związanego z nim stresu jest przyczyną zaburzeń odżywiania na tle psychologicznym, ponieważ jedzenie stanowi łatwo dostępny kompensator napięcia i innych negatywnych emocji. Porada lekarska zaczynająca się od słów „proszę mniej jeść i więcej się ruszać” to pierwszy krok do zaburzenia relacji lekarz–pacjent. Chory o tym wie, ale z powodu swoich problemów emocjonalnych lub zaburzeń wydzielania neuroprzekaźników nie jest w stanie zrealizować tego zalecenia. Lekarz powinien zastanowić się, dlaczego pacjent nie jest w stanie zrealizować jego zaleceń i poszukać rozwiązań. U części osób z powodu traumatycznych przeżyć w dzieciństwie gorzej funkcjonuje ta część układu przywspółczulnego, która jest związana z pozytywnymi emocjami, takimi jak miłość i szczęście. W polskim systemie opieki zdrowotnej leczenie otyłości jest obowiązkiem lekarza rodzinnego. Idealnym sposobem leczenia otyłości jest opieka interdyscyplinarnego zespołu, jednak obecnie to na lekarzach spoczywa główny ciężar opieki nad chorymi na nadwagę lub otyłość. Należy podkreślić, że farmakoterapia leczenia otyłości nie zwalnia pacjentów ze stosowania terapii niefarmakologicznej otyłości, czyli prawidłowego żywienia i aktywności fizycznej.

Bibliografia:

1.Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. Medycyna Praktyczna Kraków 2022

2. Ostrowska L., Bogdański P., Mamcarz A. Otyłość i jej powikłania. PZWL Warszawa 2022.

3.Lange E., Włodarek D. Współczesna dietoterapia. PZWL Warszawa 2023.

4. Stanowisko Zespołu Ekspertów dotyczące stosowania produktu leczniczego Mysimba (chlorowodorek bupropion i chlorowodorek naltreksonu) we wspomaganiu leczenia otyłości i nadwagi (BMI >27 kg/m2) z chorobami towarzyszącymi. Via Medica. Choroby serca i naczyń 2016, tom 3, nr 5 , 333-348.

Znajdziesz mnie na:

2024 Jabłońska Klaudia dietetyk. Wszelkie prawa

zastrzeżone.